预习案例

患者刘某，男性，48岁，因车祸致头部1小时余，由120急送入院，入院诊断：弥漫性轴索损伤。入院时查体：T 37℃, P89次／分，R23次／分，BP120/70 mmHg，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏直径约3.5mm，神志处于嗜睡状态，时有躁动不安，双唇无发绀，左肺可闻及痰鸣音，心律尚齐，心音可，腹平软，肝脾肋下未扪及，四肢肌张力可，肌力检查不合作，病理征未引出。检查结果回报：动脉血气分析示：pH 7.37，PC02 47 mmHg，P02 64 mmHg，HC03 -26. 5 mmoVL， ABE 1.6 mmoVL。血常规示：WBC7.80 x 109 IL，N 85. 7%，HGB81 g/L， 提示中度贫血。肾功能示尿素氮22.29 mmoVL，肌酐422. mol/L，尿酸564 µ，mol/L，提示肾功能损害。电解质（E4A）示K 4.81 mmol/L，Na⁺130.1mmol/L，Cl^-92.0 mmol/L，Ca²⁺1.87 mmol/L，提示低钠、低氯、低钙血症。心肌酶示HBDH199 U/L，CK 594.0U/L，CK^-MB 29.0 U/L，TNT 0.216 ng/ ml提示心肌损害。N^-端脑利钠肤前体4321 pg/ml，显著升高，提示心功能衰竭。遵医嘱：1.给予化痰，抗感染治疗，动态监测血常规、PCT、痰涂片、痰培养等感染相关指标，随结果调整治疗方案，注意保持呼吸道通畅，加强气道管理，加强翻身拍背吸痰；2.患者现有低钠低氯低钙血症，给予补钠补氯处理，维持水电解质酸碱平衡；3.予以硝普钠扩冠，吠塞未利尿，地高辛片强心等抗心衰处理，监测血压、心率、血氧饱和度等各项生命体征；4.给予护肾等保护重要脏器功能，加强营养支持，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，特级护理，准确记录每小时尿量及24小时出入水量，遵医嘱留置胃管及保留导尿管，因患者躁动时不慎拔除胃管。