案例

患者，男，45岁。乏力、纳差半年，进行性加重伴腹胀2月入院。患者近半年来食欲减退，常感全身乏力，右上腹不适。2个月前因出差劳累后纳差更明显，有腹胀、失眠，进行性加重。有乙肝病史7年， 曾先后两次住院治疗至肝功能正常后出院。入院身体评估：生命体征正常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染。胸前可见蜘蛛病，双手可见肝掌。心肺无异常，肝肋下未触及，脾肋下4cm。腹部明显膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：红细胞2.4 × 10¹²/L, 血红蛋白86 g/L, 白细胞2.8 × 10⁹/L, 血小板55 × 10⁹/L。肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶增高。

评析

腹部评估对判断腹腔脏器病变有重要意义。患者腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，提示腹腔有大量积液。有腹壁静脉曲张，可考虑门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻导致侧支循环形成而引起，可通过判断曲张静脉的血流方向未确定病因。案例中结合患者 病史及相关体查资料，考虑由门静脉高压引起。患者心肺无异常，脾肋下4cm, 提示中度脾大。临床上，脾大、侧支循环形成和腹水是门静脉高压症的典型表现。门静脉高压症常见于肝硬化失代偿期。