气性坏疽患者的护理
【概述】
气性坏疽是由气性坏疽芽胞梭菌所引起的一种以肌肉组织广泛坏死和肌炎为特征的严重的急性特异性感染。
气性坏疽为厌氧菌感染，病菌为革兰氏染色阳性梭状芽胞杆菌，常为多种致病菌的混合感染，主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，尽管伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者却很少，因其仅能在无氧环境下生存。人体是否发生气性坏疽不仅取决于有无梭状芽胞杆菌侵入伤口，还取决于人体的抵抗力和伤口是否具备无氧条件。在人体抵抗力降低的情况下，同时存在开放性骨折伴血管损伤、挤压或碾轧伴深部肌肉损伤、长时间使用止血带、石膏包扎过紧或肛门和会阴部的严重创伤等，容易发生气性坏疽。
梭状芽胞杆菌的致病因素主要为多种外毒素和酶，可引起溶血并损害心、肝、肾等器官。部分酶能引起糖类和组织蛋白分解，糖类分解可产生大量气体，气体积聚于组织间引起组织膨胀；组织蛋白分解可产生恶性水肿和硫化氢气体，引起组织严重水肿、气肿和广泛性坏死，伤口恶臭；坏死组织产物和毒素吸收后，可引起全身严重中毒反应，甚至发展为感染性休克和多器官功能障碍综合征。
【临床表现】
潜伏期可短至6小时，长至6日，一般为1～4日，多在伤后3 日发病。
1.局部表现 典型表现为：①患处呈胀裂样剧痛，常为最早出现的症状，因组织内积气、水肿压力增高所致，一般镇痛药不能缓解；②患处明显肿胀，且进行性加剧，压痛剧烈；③伤口周围皮肤水肿、苍白、紧张、发亮，随后转为紫红、紫黑，并出现大小不等的水疱；④按压伤口周围可有捻发感，伤口内可流出带有恶臭的夹杂气泡的浆液性或血性液体；⑤伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，切割时不收缩也不出血。
2.全身表现 有头晕、高热、脉速、烦躁不安或表情淡漠、呼吸急促、皮肤苍白、出冷汗、贫血等中毒症状，甚至出现感染性休克的症状和体征。
【辅助检查】
1.细菌学检查：伤口内渗出物涂片可检出粗大的革兰氏染色阳性梭菌，应同时行渗出物细菌培养。
2.X线检查：常显示伤口肌群间有气体。
3.血常规检查：多有血红蛋白迅速下降、白细胞计数升高。
4.血生化检查：严重病人可出现电解质及酸碱平衡失调改变。
【治疗原则】
一旦诊断明确，应立即采取措施，以挽救病人生命，减少组织坏死，降低截肢概率。
1.急症清创 在积极抗休克和防治严重并发症的同时行清创术。患处做广泛切开，彻底清除异物，切除所有坏死组织至有出血的正常组织，切口不予缝合。若整个肢体已广泛感染、病情不能控制，应行截肢术，残端不予缝合。术中、术后采用氧化剂冲洗和湿敷伤口，术后及时更换敷料，必要时可再次清创。
2.应用抗菌药物 首选大剂量青霉素，用量应≥2000万单位/日；大环内酯类和硝咪唑类抗菌药物也有一定疗效。
3.高压氧治疗 可提高组织和血液含氧量，破坏致病菌生长繁殖的环境，提高治愈率，降低伤残率。
4.全身支持疗法 包括输液、少量多次输注新鲜全血、输注血浆和人体白蛋白、肠内或肠外营养支持等。
5.对症处理 如退热、镇痛等。
【护理评估】
1.健康史 了解病人有无开放性损伤史，伤处有无大片组织坏死、深部肌肉损伤或开放性骨折伴有血管损伤等缺氧情况；还要了解受伤的时间，伤后处理经过等。
2.身体状况 了解病人有无伤处胀裂样剧痛。检查患处有无肿胀、压痛，伤口周围皮肤有无水肿、苍白、发亮或紫红、紫黑、水疱，有无捻发感等，伤口有无恶臭的夹杂气泡的浆液性或血性液体流出。测量生命体征，有无高热、脉速、烦躁不安或表情淡漠、呼吸急促、皮肤苍白、出冷汗、贫血等中毒症状，有无感染性休克表现。
3.辅助检查 了解细菌学、X线、血常规、血生化等检查结果，以利对病情作出较全面的估计。
4.心理及社会状况 了解病人和家属对疾病的认识，对治疗和预后的知晓程度，家庭经济状况和对病人的支持能力等。该病是在严重创伤的基础上发病，而且病情严重、疼痛剧烈、发展迅速，身体状况常在短时间内急转直下，又要面临广泛切开和组织切除或截肢等可致残性治疗，病人和家属常有严重焦虑、恐惧，甚至绝望心理。
【常见护理问题/诊断】
1.疼痛 与组织肿胀有关。
2.焦虑、恐惧 与病情发展迅速、可致残的治疗方法等有关。
3.潜在并发症 感染性休克。
【护理措施】
1.心理护理 理解病人的心情，同情病人的遭遇，做好有关的说服和安慰工作，给予必要的感情支持和精神鼓励，使其能以积极的心态配合治疗和护理。
2.消毒隔离 同本章中破伤风。
3.观察病情 密切观察生命体征、意识、尿量、记录液体出入量，注意有无感染性休克征象；观察患处疼痛、伤口渗出及周围皮肤颜色、伤处肿胀等情况。若发现病情恶化，应及时通知医生，并协助进一步处理。
4.配合治疗 在抗休克的同时做好清创术前准备；清创时应提供3%过氧化氢溶液或1:2 000高锰酸钾冲洗和湿敷伤口，术后也需用氧化剂湿敷伤口，更换敷料；遵医嘱使用抗菌药物，并观察药物的不良反应；指导病人到高压氧舱接受高压氧治疗，氧疗后应观察伤口的变化情况。
5.其他护理 做好皮肤护理、口腔护理；高热者给予降温处理；疼痛严重者给予止痛剂等。
【健康教育】
教育人们加强劳动保护，避免受伤；一旦受伤应及时到医院接受清创和大剂量有效抗生素治疗。对康复期病人，应协助其拟定功能锻炼计划，使其尽快康复并适应身体状况的改变。
