老年期谵妄及护理
老年期谵妄是指发生在老年期的谵妄状态或意识模糊状态，是由各种因素引起的以认知功能改变为主要特征的急性脑器质性综合征。谵妄可以发生在任何年龄人群，但最常见于老年人。老年人易发生谵妄，可能与年龄大、合并躯体疾病多、对感染抵抗力低、脑部退行性病变、神经细胞减少和神经递质(肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱)含量变化大、脑血流量低、葡萄糖代谢率下降等因素有关。
老年期谵妄多呈现急性起病，一过性病程。临床表现丰富多变，常昼轻夜重。临床特征以意识障碍为主，可能出现复杂多变的精神症状和各种异常行为，如定向力障碍、记忆障碍，对周围事物理解判断障碍，思维混乱、不连贯，有视听幻觉及被害妄想等，时有兴奋、不安、激惹，或嗜睡、缄默，对时间、地点障碍最突出，持续时间长短不等，大多数可很快缓解。谵妄状态一般是夜间加重，待意识恢复后，对出现的这些症状大部分遗忘。其临床表现与脑功能受损程度有关。如不及时治疗，死亡率很高。
【临床特征】
老年期谵妄其核心症状包括以下几个方面：
1.认知障碍
包括知觉、思维和记忆障碍。特点为思维不连贯，幻觉和错觉出现率高，可伴有被害妄想，持续时间相对较长，瞬时和近事记忆障碍多见，几乎均有遗忘。
2.意识障碍
意识水平下降是谵妄的临床重要特点之一。主要表现为：（1）意识的清晰度降低，其精神活动普遍抑制。根据意识障碍的轻重程度可从嗜睡、意识模糊到昏迷。（2）意识的范围缩小或狭窄，出现时间、地点、人物定向不全；注意力、思维、认知、理解受损；语言不连贯，常喃喃自语;有攻击或逃跑行为。（3）意识内容异常，可出现丰富的幻觉、错觉；此时患者常常恐惧、紧张、兴奋和行为紊乱；生活不能自理，事后不能回忆。
3.精神运动障碍
(1)急性兴奋性谵妄：老年期有大喊大叫、攻击冲动等不协调性兴奋，表情呆板、思维不连贯、幻觉和错觉、毁物，甚至冲动伤人、自伤等。
(2)运动减少性谵妄：此型最常见，主要表现运动减少、昼轻夜重、起床摸索、脱衣解裤、赤身裸体、随地大小便等。
(3)混合型：兼有以上两种情况者。
4.睡眠—觉醒周期障碍
由于时间定向力障碍，患者失去正常的睡眠—觉醒周期，表现为睡眠颠倒，白天卧床不起、困倦或嗜睡，夜间睡眠时间减少、兴奋、躁动不安，常出现幻觉。
老年期谵妄症状的波动常有昼轻夜重的特点，甚至白天如同正常人，夜间加重出现谵妄。当意识恢复后，患者对病中的经历全部遗忘或部分遗忘。
【辅助检查】
（1）实验室检查血、尿、便常规异常，血糖和电解质可异常。
（2）辅助检查脑电图、头颅CT、MRI检查对谵妄的诊断具有重要参考价值。
【治疗原则】
对老年期谵妄的治疗，原则是去除病因、对症性和支持性治疗。首先应注意排除“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患。若病因未明，先给一疗程定量的抗生素治疗。
1.去除病因
积极治疗原发疾病，如抗感染等。特别应注意老年人所服用的药物，有怀疑是致病原因者应停服。此外，缺氧、电解质紊乱、药物中毒也可引起，应及时进行处理。
2.支持治疗
保证营养、维生素、水分的供给以维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给，促进脑细胞功能的恢复。如给予能量合剂、茴拉西坦(吡乙酰胺)、己酮可可碱、石杉碱甲(哈伯因)、尼麦角林(脑通)、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱/咖啡因(活血素)、丁咯地尔(活脑灵)、氨基酸/低分子肽(脑多肽)、三磷酸胞苷二钠(美络宁)、神经节苷脂等。
3.精神症状的控制
保持居住房间安静，由家人陪伴。根据临床表现给予小剂量、不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。
4.中药的应用
依据病情，辨证论治，可选用柴胡桂枝汤(芍药加量)，有改善海马、锥体细胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善脑血液循环，当归芍药散有赋活神经的代谢作用。醒脑静有活血促醒作用。
【护理评估】
1.既往史
了解老年患者有无脑器质性病变、躯体疾患，或有无经历创伤性生活事件等。了解老年人意识障碍的程度、自我照顾能力。
2.用药史
了解老年患者是否服用可能引起谵妄的药物，以及药物的名称、用药的时间、药物的剂量等。
3.辅助检查
脑电图检查通常发现弥漫性的慢波。谵妄量表是鉴别及评价谵妄严重程度的有效工具。
【护理诊断及医护合作性问题】
1.思维过程紊乱
与谵妄有关。
2.自理缺陷
与意识障碍有关。
3.语言沟通障碍
与认知障碍有关。
4.潜在性暴力行为
与精神运动障碍有关。
【护理目标】
(1)患者谵妄症状减轻或消失，受损的功能恢复。
(2)患者基本生活需要得到满足，保持良好的个人卫生。
(3)患者能与他人进行有效的沟通。
(4)患者不发生自伤或伤人行为。
【护理措施】
老年期谵妄的治疗应采取病因治疗、对症支持治疗和护理等多方面综合治疗措施。对症治疗主要针对兴奋躁动、脑细胞代谢降低、睡眠障碍等进行。具体的护理措施如下：
1.提供舒适、安全的环境，保证充分的睡眠
病房环境要安静，温湿度适宜，空气清新，光线不宜暗淡，以防止意外；让患者熟悉环境，允许亲属陪护；要保证患者充足的睡眠。
2.口腔护理
对于意识不清或昏迷的患者，要注意加强皮肤和口腔的护理，预防并发症的发生。
3.饮食护理
保证热量的供给，督促进食或鼻饲，保持大小便通畅。若老年人兴奋躁动，体力消耗增多，要保证营养的摄入，尽可能利用其安静、合作、清醒的时候，多次补充营养与水分，给予清淡、易消化饮食。
4.密切观察病情
了解老年人的意识、认知、精神运动和睡眠—觉醒周期的异常情况及自我照顾能力，密切观察老年人的意识及生命体征，尤其夜间应注意。如意识障碍程度加深，常是病情加重的标志，应早期发现，及时报告医师。卧床者应保持肢体功能最佳状态，在意识恢复时可进行康复治疗。
5.特殊情况护理
(1)行为紊乱：要注意防止意外，防范谵妄患者跳窗逃跑、攻击他人等。对明显躁动以及具有明显幻觉、妄想的患者，须专人看护，加强巡视，严防自杀、自伤或冲动伤人。对暴力行为者，注意避免激惹，必要时予以约束。
(2)意识障碍：意识模糊的患者，定向不全，无自我保护能力和生活自理能力，且夜间明显，应注意监测呼吸、脉搏、血压及瞳孔等生命体征。尽量让患者侧卧，不要平卧，防止气道梗阻或误吸。
(3)遗忘和痴呆：生活环境应有醒目的标志进行提示，防止患者走失。在老年人认知的范围内，多交谈新近的活动，用简单的词语提问，鼓励老人回答。训练日常生活自理能力，鼓励患者多参加集体活动。
【护理评价】
(1)患者谵妄症状是否减轻或消失，受损的功能是否恢复。
(2)患者的基本生活需要是否得到满足，个人卫生状况是否良好。
(3)患者能否与他人进行有效的沟通。
(4)患者有无发生自伤或伤人行为。
(5)患者睡眠形态是否恢复正常。
【健康教育与出院指导】
(1)老年期谵妄患者多具有兴奋、躁动，躯体疾患因素多，大小便障碍、症状昼轻夜重、并发症多，生活自理能力差的特点。因此，老年人应定期进行健康检查，早发现、早治疗，尽量减轻疾病对身心健康的损害。
(2)谵妄预防主要应针对躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。
(3)老年人还应保持良好的环境及心情，注意劳逸结合，避免过度劳累。
【知识链接】
老年期谵妄易导致衰竭而死亡，故支持疗法和加强护理十分重要。兴奋不安者，可用小量奋乃静、氟哌啶醇等治疗，并给患者足够热量及较大量的维生素B1、维生素B6、维生素C及烟酸等多种维生素。可应用谷氨酸、γ氨基丁酸、三磷酸腺苷，辅酶A以及高能量合剂等。一定要加强护理，防止骨折、肺炎及褥疮等。
【典型案例】
张老太今年76岁，丈夫去世2年。前几天外出时不慎被车撞伤，所幸未造成骨折，医生嘱回家休息即可。但在两天后夜里2点，突然大吵大闹，对子女讲死去的老伴在她房间里晃悠。子女以为母亲中邪了，忙请来巫婆给其驱鬼。不料数日下来，张老太白天呼呼大睡，一到晚上六七点钟就开始胡言乱语，以至整夜吵闹不休，或说儿子要害死她，或讲女儿偷她的钱，弄得子女十分疲惫，而邻居也颇有怨言。子女无奈，便带张老太前往心理咨询中心就诊。
评析
由于患者有①认知障碍：死去的亲人再现，常出现在夜间，相应的引起恐惧表情和逃避行为；②觉醒障碍：老年期谵妄最典型的表现是昼轻夜重；③行为障碍：表现为兴奋、严重注意障碍、大量幻觉错觉引起的摸索、躁动不安和吵闹。考虑患者可能的诊断是：老年期谵妄。
患者主要的护理诊断：①思维过程紊乱；②自理缺陷；③语言沟通障碍；④ 潜在性暴力行为。护理措施：①提供舒适、安全的环境，保证充分的睡眠；②饮食护理；③密切观察病情。
